Виды медицинского страхования
Основная цель медицинского страхования — это обеспечение доступной медицинской помощи или лечения.
Базой для работы системы медицинского страхования в России является статья 41 Конституции РФ, гарантирующая каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных лечебных упреждениях. При этом медпомощь также вправе оказывать и частные медицинские организации на платной основе.
Обязательное страхование бесплатно, но набор медицинских услуг, которые могут быть оказаны застрахованному, ограничен. Добровольное страхование работает на платной основе, на основании договора.
ОМС
Юридической основой ОМС является закон «Об обязательном медицинском страховании…» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
Ч. 1 ст. 10 этого закона определяет, что застрахованными являются все граждане России, а также проживающие на ее территории (постоянно или временно) иностранные граждане. При этом для целей страхования не имеет значения, работает ли гражданин, учится, является пенсионером.
Медицинская помощь в рамках ОМС — это определенный государством и регионами объем медицинских услуг. Так, государство гарантирует оказание скорой, первичной медико-санитарной, амбулаторной и медико-санитарной помощи, а также ряда дополнительных услуг, например неотложной стоматологической помощи. В регионах существуют собственные программы ОМС, которые при наличии достаточного финансирования гарантируют гражданам бесплатное получение дополнительных видов медицинских услуг.
Основные источники финансирования ОМС:
- средства, поступающие в качестве страховых взносов от работодателей, а также взыскиваемые с них в качестве недоимок, пеней и штрафов;
- средства федерального и регионального бюджетов.
ДМС
Этот вид страхования начинает работать при заключении договора между страхователем (самим гражданином или его работодателем) и страховой компанией.
ДМС предполагает обязательную уплату страховых взносов. В свою очередь, перечень страховых случаев и объемы оказания медицинской помощи определяются соглашением сторон.
Кроме того, ДМС — это необходимое условие для ведения деятельности, связанной с зарубежными поездками. Так, например, наличие страхового полиса ДМС, признаваемого в шенгенской зоне, необходимо для получения визы в большинстве стран Европы и выезда за рубеж.
Чем ОМС отличается от ДМС
Основные отличия ОМС от ДМС состоят в следующем:
- Правовая основа. ОМС функционирует согласно нормам ФЗ № 326,а также Правилам страхования (утверждены приказом Минздрава от28.02.2019 № 108н). Условия ДМС (стоимость, объем медицинской помощи) определяются соглашением между страхователем и страховой компанией.
- Финансирование. ОМС финансируется за счет взносов работодателя, а если гражданин не работает — за счет государства. При ДМС страховые взносы платит сам гражданин либо организация, которая его страхует.
- Объем медицинской помощи. При ОМС определяется государственной или региональной программой страхования. В случае ДМС набор медицинских услуг определяется только пожеланиями и финансовыми возможностями страхователя.
- Возможность выбора медицинского учреждения. Медицинские услуги в рамках ОМС оказывают, как правило, государственные и муниципальные медицинские организации. Что касается ДМС, то медицинскую помощь или услуги оказывают медицинские организации, которые определены в договоре.
Когда и какое медстрахование выбрать
У обоих видов страхования есть достоинства и недостатки. Чаще всего выбор между ОМС и ДМС идет по соотношению параметров «цена» и «качество». Если работодатель ограничен в средствах, то стандартный объем медицинской помощи — это оптимальный вариант. Если же работодатель привлекает работников из-за рубежа, его деятельность связана с необходимостью отправлять сотрудников за границу либо он заинтересован в оказании современной и высокотехнологичной медицинской помощи сотрудникам, то ДМС будет выгодным решением.
Если вопрос о выборе вида страхования возникает у самого гражданина, то обращение к ДМС будет рациональным при необходимости получения дорогостоящей, высокотехнологичной медицинской помощи, лечении за рубежом или в частной клинике. Также полис ДМС потребуется при необходимости лечения заболеваний или получении медицинских услуг, которые отсутствуют в базовой программе ОМС.
* * *
У россиян есть право выбрать ту медицинскую организацию, где оказывается наиболее качественная или доступная по цене медицинская помощь, а также вид медицинского страхования, позволяющий получить требуемый набор помощи и услуг.
Больше материалов по теме — в рубрике «Медстрахование».